昨天日（2月2日），国家药监局药品评审中心（CDE）网站宣布，新冠肺炎潜在有效药物——瑞德西韦（Remdesivir）临床试验申请已经获受理，该临床试验即将由北京中日友好医院在武汉疫区进行。据悉，瑞德西韦的临床试验包括随机、双盲、对照III期临床研究，总样本量270例，入组轻、中度新冠肺炎患者,由中日友好医院曹彬教授牵头，试验预期于2月3日开始，4月27日结束。
该药为吉利德公司在研药物，北京时间2月1日，吉利德科学全球首席医疗官Merdad Parsey博士代表公司发布声明，公司正与全球卫生机构密切合作，提供在研药物Remdesivir（瑞德西韦）用于试验性治疗，以支持应对新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的暴发。吉利德同时表示，目前正在配合中国卫生部门开展一项随机、对照试验，以确定使用Remdesivir（瑞德西韦）治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。吉利德也在推进使用2019-nCoV病毒样本对Remdesivir（瑞德西韦）进行适当的实验室测试。另据全球临床试验数据库显示，Remdesivir（瑞德西韦）治疗新型冠状病毒的临床试验将于2月3日在北京中日友好医院启动。截至目前，Remdesivir（瑞德西韦）尚未在任何国家获得批准上市，其安全性和有效性也未被证实。Remdesivir（瑞德西韦）是在研药物，没有针对2019-nCoV的数据。在没有任何已获批的治疗方案的情况下，在美国首例新冠肺炎确诊者的治疗过程中，治疗医生权衡风险和获益后提出用药请求，在当地监管机构的支持下，吉利德提供了试验性药物Remdesivir（瑞德西韦），用于2019-nCoV感染者的急症治疗。
吉利德表示，尽管目前没有抗病毒数据显示Remdesivir（瑞德西韦）对于2019-nCoV的活性，但其针对其他冠状病毒的有效数据为其带来了希望，在体外和动物模型中，Remdesivir（瑞德西韦）证实了对非典型性肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病毒病原体均有活性，它们也属于冠状病毒，且与2019-nCoV在结构上非常相似。将Remdesivir（瑞德西韦）紧急用于治疗埃博拉病毒感染者的临床数据也有限。那么，瑞德西韦究竟有望何时得到国家药监局的正式批准呢？中国医学科学院药物研究所研究员、国家药监局新药评审委员刘玉玲说到：目前中国医学科学院药物研究所确实在推动瑞德西韦这一药物的研究、试验等相关工作。“在抗击疫情的非常时期，如果国家药监局特事特办加速审批，瑞德西韦也许在国内只进行二三百例临床试验，最快一两个月就有望获得进口批文。”刘玉玲说。不过刘玉玲也解释，通常对于一款在研的新药来说，需要经过临床一期、二期与三期的试验，至少进行上千例试验后，才能正式获批。“正常的审批流程理论上应该至少在半年以上。”刘玉玲称。刘玉玲表示，国家药监局特事特办加速审批，并非降低评审标准，而是可能采取认可该药物在国外临床试验数据的做法。首战：帮助美国首例新冠患者康复
2月1日，权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了多篇关于新型冠状病毒（2019-nCoV）病例的论文，其中一篇介绍了美国首例确诊病例的诊疗过程以及临床表现。这些信息的公开，对于医务人员更好地了解疾病的特征，指导患者的诊疗有着重要的意义。
据《新英格兰医学杂志》报道，这名患者是一位35岁的男性。今年1月15日，他结束了在武汉的探亲，返回美国。返美后的第一天，他就开始咳嗽。第二天，在咳嗽之余，他还自觉有一些发热。第三天，他选择在家休息，并依旧感觉有发热现象。而在了解到美国CDC的健康警报后，结合自己的症状和武汉旅行史，他决定去看医生。1月19日，也就是返美后的第四天，他前往了位于华盛顿州斯诺霍米什（Snohomish，位于西雅图北边约45分钟车程）郡的一家急诊室。值得一提的是，这名患者在挂号时，就已佩戴口罩，有着良好的保护意识。挂号后的约20分钟后，他被领入检查室接受医生的检查，他也同时向医生汇报了自己的旅行史。本论文指出，患者汇报并没有前往华南海鲜市场，也没有和已知的病人进行过接触。在急诊室，医生们取得了关于这名患者的第一批生理数据。具体来看，当时这名患者的体温为37.2度，肺部有听诊音。然而，X光胸片的结果则没有异常。▲该患者的初步诊断结果（数据来源：参考资料[1]；制图：药明康德内容团队）医务人员也收集了他的鼻咽拭子样本，用于病原体的检验，而甲流和乙流的检验结果均为阴性。剩余的检验结果也陆续返回。医生们同样没有检测出副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、以及腺病毒的存在。此外，医生们还检测了4种已知能感染人类，导致疾病的常见冠状病毒（HKU1，NL63，229E，OC43），结果仍然是阴性。基于患者的武汉旅行史，美国CDC很快决定检测这名患者是否携带新型冠状病毒，并要求这名患者回家，在当地卫生部门的监督下进行自我隔离。1月20日，检测结果返回：该患者的鼻咽拭子和口咽拭子样本，均呈现新型冠状病毒阳性。于是，这名患者被收治于西雅图附近一家医院的隔离病房进行治疗。在《新英格兰医学杂志》的这篇论文里，作者们提到，在患者住院时，已出现恶心和呕吐现象。然而除了恶心和呕吐，以及持续的发烧和干咳之外，这名患者并没有感到任何气短或胸痛，主要生理指标也在正常范围之内。因此，最初这名患者只是接受辅助性的照料，包括每天输注2升生理盐水，并接受恩丹西酮的治疗，以缓解恶心。在接下来的5天里，除了伴有心动过速的高烧之外，这名患者的主要生理指标依旧维持稳定。不过在住院后的第二天，他出现了腹泻和腹部不适。值得一提的是，在腹泻的粪便样本中，医生们也检测出了新型冠状病毒的存在（rRT-PCR结果阳性，意味着患者粪便具有一定的病毒传染性）。▲该患者的症状全记录，启用remdesivir治疗的日期也做了注明（数据来源：参考资料[1]；制图：药明康德内容团队；点击图片可以观看大图）但总体来说，在住院的前几天，治疗依旧为辅助性为主，以协助患者控制症状。本篇论文的作者们汇报说，在住院后的第三天，这名患者的X光胸片看起来依旧没有异常。然而到了住院的第五天，在左肺下叶出现了肺炎的特征。在出现肺炎特征的同一天晚上，患者的呼吸情况也有所变化，氧饱和度下降到了90%。第六天，医生们决定为他输氧。考虑到病情的恶化，以及担心患者出现获得性肺炎，医生们开始使用万古霉素和头孢吡肟两种抗生素进行治疗。而在住院的第六天，这名患者的X光胸片结果显示出非典型性肺炎的特征。基于患者的胸片结果，以及持续高烧，需要吸氧，且多个部位的样本出现新型冠状病毒的阳性结果，医生们决定为其提供一种尚未获批的药物——由吉利德（Gilead）公司研发的抗病毒药remdesivir。这是一种核苷酸类似物前药，能够抑制依赖RNA的RNA合成酶（RdRp）。原先，这种在研疗法计划用于埃博拉病毒治疗，但冠状病毒里同样有RdRp。因此，这种在研疗法也有望对冠状病毒进行抑制。▲这名患者在接受了remdesivir的治疗后，症状出现缓解。图为remdesivir的结构式（图片来源：Meodipt [Public domain]）在住院的第七天晚上，这名患者接受了remdesivir的静脉输注。第八天，这名患者的临床症状出现了立竿见影的改善。他不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%-96%。除了干咳和流鼻涕外，他已没有其他症状。本论文发表于美国时间1月31日。在1月30日，这名患者虽仍在住院中，但已退烧。唯一的症状就是咳嗽，且严重程度与日俱减。
美国人已经成功瑞德西韦治愈了一个新冠病毒肺炎的患者么？这不已经证明有效了么？咱们再回顾一下瑞德西韦那条新闻：医生们给一位症状严重的新冠病毒肺炎患者使用了瑞德西韦，很快观察到了症状的缓解。请注意，这个案例当然是非常激动人心的，但是它可不意味着这种药它就管用、或者它就适合大规模推广了。道理很简单，患者在住院治疗期间可不是只用了瑞德西韦这么一种药，你怎么排除其他治疗方法的作用？你怎么证明患者不是自己慢慢好起来的（特别考虑到新冠病毒肺炎确实存在相当大比例的自愈案例）？你怎么知道瑞德西韦这次“成功”不是运气使然，瞎猫碰到死耗子了？我们仍然需要按捺住冲动，老老实实去完成该做的事情：在实验室里，测试这种药物对新冠病毒的抑制作用；更重要的是，尽快组织设计严格和合理的人体临床试验，尽可能令人信服地证明这种药物真的能够实实在在的帮助患者。在那之前，我们还是要忍住立刻将“特效药”大规模推广的冲动，遵循科学和医学的自身规律，把该做的事情做好。
“同情用药”（compassionate use）
这是一个特别值得单独拎出来聊聊的操作，学名叫做“同情用药”（compassionate use）。这是美国FDA在2009年特别指定的一项政策，给极其紧急的药物临床应用开了一个小小的口子（https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/expanded-access）。按照这项规定，患者如果出现了紧急的而且危及生命的疾病，医生们可以考虑特别申请使用那些其实还没有获得批准上市，仍然在研发过程中的药物。在这一次，美国医生面对全美第一例新冠病毒肺炎的患者，就动用了“同情用药”这个绿色通道，给他争取来了一些还没上市的试验性药物。但是我想你肯定能够想到，同情用药这个后门有一个巨大的风险：它如果开得太大，本质上会让整个药物开发和审批流程彻底失效，因为任何患者和医生都有可能在焦急的情况下尝试任何有可能有用的药物！因此FDA给同情用药的约束也是非常多的，患者的病情必须极度危急、手头毫无治疗方法、并且人体临床研究也不可能开展的时候，才会慎重考虑。美国FDA每年仅仅会批准1000多个患者提出的同情用药的申请。考虑到美国人每年加起来求医问药的次数超过10亿次，同情用药的适用范围小到几乎可以忽略不计。而针对美国这一例新冠病毒肺炎的患者，实施同情用药的原因是可以很容易的推测出来的：患者病情较为危重，在住院期间仍持续恶化；而且面对一种全新的疾病，病情的后续发展难以预测；缺乏任何有针对性的有效治疗手段；美国仅有几例新冠病毒肺炎的患者，无法开展任何有统计意义的人体临床试验。那我们中国的情况呢？很明显是不一样的：在国内，新冠病毒肺炎的患者数量庞大，设计和完成一个人体临床试验并不是特别困难的事情；患者绝大多数是轻症患者，在治疗过程中依靠传统的支持治疗和抗病毒治疗就足以顺利痊愈，也不需要动用未知风险很大的新治疗方法。根据这些讨论，我想瑞德西韦在中国的应用路径其实就非常清楚了：吉利德公司赠送的药物，一部分可以用来抢救病情危重的一部分新冠病毒肺炎患者。中国药监局也已经在2017年通过了中国版的同情用药方案，一切都有章可循。与此同时，这些药物还应该用来开展正规的人体临床试验，尽快确定它对于新冠病毒肺炎患者的安全性和疗效。如果还不错，那么我们当然就可以大大拓展这种药物的使用范围，让更多患者受益；如果不行，那么我们也可以在第一时间获知这些风险，及时叫停“同情用药”。而如果确实证明安全好用，我们也可以和吉利德公司一起推动这种药物的正式上市和进口（同时包括大范围的降价），保证中国患者能够使用到。再强调一次，不管疾病有多严重，不管我们期待新药和新疫苗的愿望是多么迫切，新药和新疫苗开发的规律无法被逾越。随意缩短研究的时间和标准，看起来好像是急人民之所急，但是可能会付出我们谁也无法接受的惨痛代价！
