网络的世界，十分容易遗忘。

不知道，还有多少人记得20来天前的“北京民航总医院杀医案”？

对这个悲剧，有种说法（包括著名的《财经》杂志也提到）：

凶手孙文斌的母亲（患者）不能从急诊转到住院。

在急诊治疗，医保不能报销。如果住院，按相关规定，最高可以报销30万。

但因为当时临到年底，医院全年医保额度可能已经用完。

而孙家的家庭经济条件，并不算好。所以，孙文斌好几次说，“想住院又不让咱们进，医院就想置咱们于死地，让咱们把钱都花在这儿，倾家荡产。”

最后，他抽刀向着无辜的杨文医生……

（《财经》杂志的一篇报道节选）

这里涉及我们几乎所有人的一个基本保障：医保。

医保，可以说是我们的“救命钱”。

杀医案，说明医保收支存在一定的压力。

但现实中，却有不少“蛀虫”，在偷食这些“救命钱”。

一个多月前的一条信息显示，国家医保局查处欺诈骗保医疗机构9万家，追回医保基金及违约金26.32亿元。

医保是一种社会保险制度，是国家为公民在患病时提供的保障，主要用于买药、门诊看病、住院所产生医药费的支付及报销。

1951年，我国城镇职工医疗保障体系建立，分为公费医疗和劳保医疗。

不少人对那个年代“一人劳保、全家吃药”印象深刻，也成了一代人记忆中的“黄金年代”。

1966年，第一个农村合作医疗试点诞生。

（上世纪60年代，农村赤脚医生正在为群众看病）

当时，统包统揽的公费医疗，存在不少问题，最突出的就是浪费严重。

80年代就流行过公费医疗歌《不用白不用》：

最近皮肤干，请开蜜两瓶。

有时胃不好，夜里怪梦多，急需山里红。

腰间疼难忍，电振有作用。

浑身都是病，一时说不清。

医道我不懂，大夫你酌情。

熏醋能杀菌，木耳益肝功。

反正是公费，何必太心疼。

从1978年到1997年，医疗费从27亿增加到774亿，增长了近30倍，而财政收入仅增长了6.6倍。

同时，“苦乐不均”，比如还存在大小单位差别、城乡差别等等问题。

1998年，公费医疗制度改革启动。

2003年，开始新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），惠及了亿万农民。

现在，中国基本医保参保人数高达13.4亿，基本实现人员全覆盖。

中国医保每前进一步，都是在致力于解决全体中国人看病难的问题。

那么，医保的钱是怎么来的？

（医保基金来源示意图）

因为各地经济情况不同，医保基金筹措有些不同，下面说的是比较常见的情况：

个人缴纳金额=工资*2%；

单位缴纳金额=工资*7.5%。

单位缴纳的钱，按比例划入个人账户，剩余部分进入统筹账户。

比如，你今年35岁，工资每个月1000元，假设单位缴纳医保比例为6%。

每月个人账户上的钱=1000*2%+1000*6%*20%=32（元）；

每月进入统筹账户的钱=1000*6%*80%=48（元）

医保的钱，怎么花？

平时生个小病，可能还感受不到医保的用处。

一旦重病住院，面对少则几万，多则上百万的医药费，才会知道统筹账户的“威力”有多大。

正解局的一位读者就曾留言：

我还收到一个朋友发来家人的医疗费发票。

从床位费、手术费到各种耗材、检查等等费用，一共花了12.8万元，其中，医保统筹支付了9.5万多元，差不多是75%。

医保到底是怎么报销的？通过这样一张图可以弄清：

各地医保报销都有起付线，和地方经济水平、就诊医院、在职或退休等因素有关，比如，北京职工门诊看病起付线是1800元。

一旦超过起付线，统筹基金将会发生作用，除去自费和自付的部分，就是医保报销的部分。

实际上，主管部门也在根据实际需要，把重疾治疗药品纳入医保，减轻普通家庭负担，真正让医保“救命”。

从全国情况来看，目前我国医保基金总体不错。

我国医保基金统筹结存2009年是2882亿元，2018年达到16156亿元，增长超过460%。

医保基金个人积累方面，2018年是7248亿元，比2009年1394亿元增加5800多亿元。

（数据来源：Wind、中航证券金融研究所）

但《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2030年前后，我国人口老龄化率将达到30%。

据相关统计显示，老年人平均医保基金花费是在职人员的3倍以上。

老龄化越严重的地区，医保基金的压力就越大。

到那时，医保基金的压力将成为全国性问题。

几年前，人社部就预警，医保基金面临“穿底”风险 。

而实际上，目前有些地方的情况，已经不乐观。

在2016年下半年，天津有关部门在答复市民的网络留言时，就表示“我市医保基金，已经连续几年基本上都是赤字运行，距离国家规定结余存量相当于6-9个月的待遇支付额的要求相距甚远”。

北京也面临着类似的问题。

实际上，针对医保基金遇到的压力，国家为“开源节流”也想了不少办法。

为“节流”，医保中心会给医院规定一个全年的医保额度。

医保额度相当于医保中心给医院打的全年预算，主要目的是为了医院控制成本，减少医疗费用的不合理增长。

这也就好理解，为什么越到年底，想去一些三甲医院住院就会越难。

一般到了年底，各家医院的医保额度可能即将用完，或者已经用完，那么医院只好采取少收治病人、减少治疗支出的办法。

其实，具体到某种病，也有一定的预算控制。

国家医保局相关负责人就曾说，在治疗某个疾病时，医生从一开始就知道最后医保中心能够支付的大致额度，那么相应的，医生就会主动节约成本。

“不该用的药，不该做的检查，就会尽量减少”。

（不少医院也十分注意医保额度控制）

带量采购是另一种“节流”的办法。

带量采购可以理解为大型“团购”，药企之间充分竞争，低价者中标，目的就是为了给药品降价。

“带量采购”，2018年，先在北京、上海等11个城市试点，去年逐渐在全国展开。

带量采购，很多药价几乎降价一半，甚至有些下降了90%多。

不仅医保基金的负担大大减少，我们每个人看病的医药费也会大幅减少。

媒体报道过一个肺癌患者，一直服用靶向药易瑞沙（吉非替尼）。此前这个药2280元/盒，带量采购之后，降到547元/盒。

他每个月需要吃3盒，每月的医药费从6840元降到了1600元左右，加上医保报销，“每天自己只用掏个一二十就能吃上‘救命药’”。

这就是“带量采购”给老百姓带来的实实在在的优惠。（这个我曾做过详细分析，后台回复关键词“药价”，看《药价大降60%！解决看病贵，国家下了一盘大棋》）

同时，也在强调“开源”。

很多人感受最明显的是，个人缴纳费用有了增加。

比如“新农合”就从最开始的每人10元，涨到2019年的260元。

这些，都是普通人为医保基金所做出的贡献。

医保统筹账户上的钱，好比一个巨大的蓄水池，为人救急、救命。

但在不少人眼里，却成了“不偷白不偷”的大蛋糕。

央视《焦点访谈》曾曝光，沈阳市两家医院：

诊断是假的，病人是演的，病房是空的，医院骗钱是真的！

沈阳一家叫“济华”的医院雇了一批健康老人来住院，医院随意就给他们安排了一些常见病。

4天时间，包吃包住，不治疗、不开药，老人们在一块打打牌，喝喝酒……

（假住院的老人聚在一起打牌）

以老人虚假住院产生1000元住院费为例，970元由医保和医院结算（当地退休人员在一级医院住院，医保报销97%），患者只用付30元（医院主动“垫付”）。

而假住院的老人，出院的时候，每个人也能领300块的“出场费”。

最后，医院净赚600多。

但医保就被消耗掉了970元！

（沈阳涉案医院骗保流程示意图）

北京一个社区卫生站的站长罗某，带上全站工作人员虚开药品“搞创收”，从2011年到2018年，短短几年时间就骗取国家医保资金3000多万。

前面说过，北京门诊起付线为1800元。本社区参保人员2万块以内的医药费，报销额可达90%。

围绕每张医保卡，罗某进行了下面这样的利益分配：

而罗某本人无疑是最大的受益者，她花了几百万给自己的护理院买了设备，还在河北和海南买了两套房。

除了医疗单位骗保，个人骗保也时有发生：

深圳马某是参保人陈某的保姆，陈某长期患病，因此委托马某帮其到医院开药，马某逐渐发现其中的“商机”，她利用雇主的医保卡大量开药，再将药卖给药贩子，获得50%到55%的比例的套现金额，总计骗保20万。

这些涉案人员都受到了法律严惩，但医保资金大量流失的现实却无法改变。

医保基金里的钱，这些骗子骗一点，就意味着真正需要看病的人，必然要少花一些。

他们拿去物质享受的钱，正是别人的救命钱。

而像广州有一家天河公司就更“神”了，拿着医保卡到他们公司，直接就能帮你套现。

在他们的POS机输入密码，就能进行套现，但只能拿到75折的现金，比如刷了一万块，只能拿到7500元。

（该公司在微信朋友圈发布广告）

实际上，个人主动套现医保卡不仅违法，而且非常“亏”！

药贩收药比市场价低30%到50%，着急套现相当于把自己辛苦攒的钱，白白打折送人。

一旦将来自己健康出问题，医保卡里没有钱，还是要自己掏腰包！

这些各式各样的医保套现或诈骗手段，产生了惊人的累积效应，仅2018年一年，全国共打掉欺诈骗取医保基金的犯罪团伙100多个，抓了将近1000人，涉案金额2.7亿元。

（南京市一张打击医保欺诈骗保的公告信息）

国家层面，为保障每位公民“病有所医、医有所保”，投入了大量的人力、物力、财力。

但，“救命钱”却成了少数人眼中的“唐僧肉”，千方百计朝自己口袋里扒拉。

部分老龄化严重的地区，医保基金本来就面临压力。

骗子从里面再捞一把，只能让现状雪上加霜！

医保基金如果不能良好运行，“该住院不能住院，该报销不能报销”，受损害的，将是我们所有人的利益。

*本文授权转载自：正解局（ID：zhengjieclub）。正解局，一个有见识、有深度、有诚意的时势财经大号，华尔街见闻、雪球、蚂蚁金服、世界经理人等10多家主流财经社区特邀入驻。每天全网阅读超过100万人次，在这里，穿透信息迷雾，正解中国成长的力量。

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