五千亿天量资金投向医疗基建，能防住下一次疫情的突袭吗？

2020年12月15日 这里是澳洲

  本文转载自公众号：八点健闻

ID：HealthInsight



2020年即将过去。新冠病毒没能像SARS一样在夏天戛然而止，在与人类的纠缠中，即将迎来下一个春天。

每一次疫情后，都会迎来一次对医疗体系的反思和补漏。这一次也不例外，又开始了公共卫生“补短板”行动，新一轮如火如荼的医疗基建投入已然开启。

根据八点健闻的不完全统计，目前已经公布行动方案和预算的省份达14个，总计金额超过5000亿元。

5000亿天量资金补短板

2020年7月的某一天，武汉市一口气动工了6家医院，其中4家大型三甲医院，2家国家级医学中心，总投资额超过100亿。
 
9月，武汉市自然资源和规划局发布了用近半年时间完成的《武汉市疫后重振规划(三年行动规划)》，《规划》提出，将优化全市医疗设施空间布局，新建33家综合医院和专科医院。
 
放大到整个湖北，未来三年内，湖北计划投资2545亿元，用于2247个公共卫生体系补短板项目。
 
湖北的三年行动方案并非孤例。云南、四川、湖南、浙江、北京等多省均发布了加强公共卫生防控救治能力的三年行动方案（也有四年的）。

根据八点健闻的不完全统计，目前已经公布行动方案和预算的省份达14个，总计金额超过5000亿元：

湖北省以三年投入2545亿元领跑全国；

广东省的医疗卫生领域补短板项目达302个，总投资1036亿元；

湖南省用于公共卫生防控救治的总投资估算约341亿元；

四川省的三年预计总投资为130亿元……

17年前SARS过后，国家决定大力发展公共卫生体系的投入是7年间投入百亿元以上，本次直接跳涨至5000亿投入，不过这5000亿投入包含公共卫生体系和公立医疗机构两方面的建设 。

重治疗，轻预防？

各地陆续发布文件的背景是，2020年5月，国家发改委、卫健委和中医药局等三家单位共同制定了《公共卫生防控救治能力建设方案》，要求各地根据《建设方案》，抓紧建立项目储备库，推动地方做好项目建设前期工作，并预先做好投资安排建议方案的谋划。


如果仔细看《建设方案》中提出的建设任务，可以发现，五项建设任务中，三项强调的是救治能力，而另外两项分别着眼于实验室的建设以及公共设施的应急储备。也就是说，这份“公共卫生防控救治能力建设方案”中，更注重“救治”，而非“防控”。

△ 图片来源：发改委

以广西为例，截至今年8月，全自治区财政累计投入资金超过200亿元，其中46.5亿元用于支持公共卫生体系建设，重点用于支持医疗卫生机构提升核酸检测能力，加强医疗机构传染病区和发热门诊建设，强化各级医疗卫生机构疾病预防控制职责，夯实公共卫生事件联防联控基础；153.78亿元用于支持重大疫情防控救治能力体系建设，包括支持各级公立医院能力建设、边境公共卫生应急救治中心建设、后备应急医院建设和基层医疗卫生机构能力建设等。

后者（救治体系建设）的钱是前者（公共卫生体系建设）的三倍。
 
“重治疗、轻预防”是随着医疗改革的推进，一直没能解决、甚至愈演愈烈的医疗卫生体系格局困境，原因在于疾病的治疗在某种意义上是可以“盈利”的产业，而疾病的预防是政府公共健康服务，是需要花钱的事业。

一位长期从事医院管理研究的学者曾在今年7月发文指出，“公共卫生体系建设、基层社区卫生能力建设、联防联控机制建设、新发传染病以症状预警为核心的传报制度，才是城市公共卫生安全的重点，三甲医院武汉早已不缺，花上百亿一大把钱再搞三甲医院，不如花小钱把公共卫生和社区卫生做得好一些。”

到底应该把重点放在“防”还是“治”上，问题的关键在于，这次疫情暴露出的短板究竟是什么？
 
国家卫健委主任马晓伟曾公开表示，“防治结合不紧密”是一个长期存在的短板。医院尤其是基层医院，是发现、报告新传染病的前哨，但它们的作用没有充分发挥、它们与疾控的合作与协调也存在问题。
 
第二军医大学海军医学系流行病学教研室主任曹广文在《关于我国医疗卫生体系提升公共卫生应急管理能力的思考与建议》一文中更直接地将疫情的传播归因至早期的防控不当。

文章指出了COVID-19迅速传播的三个原因：一是早期感染病例没有及时通过国家新发肺炎网络进行报告；二是应对新发疫情能力不足，没有及时发现人传人的问题，以至于后续的有效隔离、检疫措施没有跟上；三是大量增加的患者集聚医院尤其是非传染病医院，导致院内感染向社区传播。
 
上述文章进一步分析了对于急性传染病而言，控制原则不是进行抗菌或抗病毒治疗，而是进行传播途径阻断。

“1988年初上海市甲型肝炎暴发，干预措施就是隔离患者，帮助患者自愈，同时需要找出共同暴露源生食毛蚶，并针对饮食暴露进行控制。就COVID-19疫情这类急性病毒病来说，临床工作的重点是对重症患者的治疗。而过分强调临床治疗在疫情控制中的作用，加上医院内感染，可能出现患者越治越多。”
 
文章中给出了一个很形象的比喻——如果把COVID-19疫情比作一头"蛮牛" ，临床治疗就是”扯蛮牛尾巴"的方法，效果有限；公共卫生和预防医学才是"抓住牛鼻子"的方法，是控制这头"蛮牛"最有效的方法。

遗憾的是，疫情之后的补短板方案可能会进一步加剧了“重治疗、轻预防”的恶性循环。

  

以“平战结合”之名

显然，“扯蛮牛尾巴”成了这一轮医疗投入的重点。

“平战结合”作为一个高频词，在《建设方案》中出现了7次（其中一次是“平战两用”），除了兴建一批临床公共卫生中心和传染病医院，无论是基层医疗机构，还是高水平医院，都需要为可能出现的疫情做好检测和诊治的准备。

一批临床公共卫生中心和传染病医院即将落地。
 
《建设方案》提出，鼓励地方探索建设集临床、科研、教学于一体的公共卫生临床中心；直辖市、省会城市、地级市要建有传染病医院或相对独立的综合性医院传染病区。
 
山东、安徽、湖北、四川、江西等地均将有计划建设公共卫生临床中心。以山东为例，2020年年底前启动建设山东省公共卫生临床中心，在青岛、菏泽设立分中心，总床位规模不低于3000张。同时，山东省要求各市依托现有资源设立一所达到三级标准的市级传染病医院。山东省的目标是到2022年，全省传染病临床诊疗规模达到1万张床位以上。

△ 图片来源：视觉中国
 
一批医院有待改造升级，每个城市都有战时可转换病床（区）。
 
《建设方案》对于医院的改造升级提出了两点要求：

一是在每个城市选择1-2所现有医疗机构，按照《传染病医院建设标准》进行改扩建，完善城市传染病救治网络。建设标准是，原则上100万人口（市区人口，下同）以下城市，设置病床60-100张；100-500万人口城市，设置病床100-600张；500万人口以上城市，设置病床不少于600张。原则上重症监护病区（ICU）床位占比达到医院编制床位的5-10%。
 
二是每省份建设1-3所重大疫情救治基地，承担危重症患者集中救治和应急物资集中储备任务。
 
从湖南的预计来看，全省传染病床位达到15500张(新增常设床位4100张、可转换床位5200张)；重症监护病区床位达到11900张(新增常设床位2350张、可转换床位5500张)。
 
负压病房、负压转运车、发热门诊……也将成为新的医疗基础设施。

P3实验室大跃进

除了大量的医疗设备投入，P3实验室群将成为各省、市标配。
 
生物实验室按照生物安全防护水平分为P1、P2、P3、P4四个等级，检测能力和场地环境要求逐级上升。
 
P1、P2实验室适用于对人、动物或者环境不构成严重危害，传播风险有限的微生物的操作；P3实验室适用于能够引起人类或者动物严重疾病的微生物。

P4实验室是最高级别防护的实验室，它所研究的微生物最为危险，一般没有预防和治疗的方法，比如埃博拉病毒和炭疽杆菌。
 
目前全国P3实验室有40余个，分布在疾控中心、科研院所、高校、海关、医院等单位。“相比世界发达国家，我国的P3及P4实验室数量有一定差距。”亚太生物安全协会主席、中国疾病预防控制中心生物安全首席专家武桂珍在接受科技日报记者采访时表示。

值得注意的是，中国目前唯一的P4实验室位于武汉。

△目前中国唯一的P4实验室，位于武汉。
 图片来源：视觉中国
 
按照《建设方案》对于疾病预防控制体系建设的要求，每省至少有一个达到生物安全三级（P3）水平的实验室。
 
各省的方案远超国家要求。

广东省拟规划建设25~30个P3实验室。
 
在湖南，这一要求是，“争取国家布局建设1个生物安全四级实验室；4个左右生物安全三级水平实验室以及若干传染病解剖室”。
 
四川方案中提出的目标是，“每个市（州）本级至少配置10个P2实验室，提升常见传染病采样检测能力，形成24小时内完成禽流感、鼠疫、中东呼吸综合征、艾滋病等重大传染病快速检测的能力。”

我们能防住下一次疫情的突袭吗？

2003年，“非典”初期的教训，正是因为当时疾控体系的脆弱无力。

非典过后，各级、各地政府曾一度重视公共卫生和疾病预防控制体系建设，但持久性不佳，高峰过后即转入建设低谷。
 
17年前的经验和教训，没能帮助我们及早地发现新冠病毒并从容应对，那么，这一次5000亿医疗基建的投入，能让我们防住下一次疫情的突袭吗？
 
这个问题一方面和投入的方向、改革的方向是否正确有关。

有学者认为，疫情之后的建设重点本应投入与公共卫生更相关的基层医疗，而不是大兴医院。
 
另一方面，取决于落地的改革能否持续，公卫和疾病预防控制能否持续得到重视。
 
以公共卫生临床中心的建设为例，此次疫情中，SARS之后迁建的上海公共卫生临床中心起到了非常重要的临床救治作用，上海更是因为临床救治能力的加持才得以作为全国的入境门户，接受并诊治了大量入境感染者。

各地高歌猛进建设公共卫生临床中心之际，容易被忽视的是，哪怕是后来被认为是范本的上海公卫临床中心，17年来的发展也并非一帆风顺，从迁建之初便加入的现任党委书记卢洪洲告诉八点健闻，由于地理位置偏远、薪资没有吸引力，使得上海公卫临床中心迁建后持续面临人员流失的问题，医生人数从最初的200多人一度流失到不足100人。
 
历史总是惊人的相似，复旦大学公共卫生学院党委书记罗力等人在政府对传染病预防控制和救治工作的研究中，提出了周期性“重视-忽视”的现象。

中国疾控中心流行病学首席科学家曾光在凤凰网连线的时候提到，“财神跟着瘟神走，公共卫生过去一贯是这样的，没有传染病流行了，公共卫生就会低落，重视的人很少，因为公共卫生问题平常不是政府首长们经常想到的问题，只有传染病流行了他会想到，SARS以后国家确实是很重视公共卫生建设，那时候给各级卫生疾控系统都盖楼买了设备，对急救中心也进行了建设。但是以后的很长时间，特别是过去医改的10年，实际上是公共卫生滑坡的10年。”

这一次，我们能从历史中汲取教训，跳出这个“财神跟着瘟神走”的怪圈吗？



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