近年来经济、社会的快速发展，使得人们的饮食日益丰富，生活日益舒适，与此同时，越来越多的人加入肥胖的行列。
众所周知，肥胖与多种慢性疾病有关，易引发代谢综合征、高血压、2型糖尿病、冠心病等疾病，但是肥胖对生殖内分泌系统的影响往往容易被人忽视。
临床发现，与正常体重女性相比，肥胖女性月经更易紊乱，受孕变得更为困难。下面就为朋友们介绍一些关于肥胖和不孕方面的知识。
肥胖与不孕
一、肥胖是一种疾病
肥胖症（obesity）是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大,使体重超过正常值的20%以上。人类对肥胖症的认识经历了一个漫长的历史过程。
在食物匮乏的古代，古人们不但不认为肥胖是一种病态，甚至常常会以胖为美。我国唐代，就把肥胖看作富态和尊贵的体现，杨贵妃之所以被时人公认为美女，就在于丰满。世界上其它国家、其它民族也大多经历过这样一个以胖为美的阶段。
但是随着现代医学的发展，人们发现，肥胖不但会造成体态臃肿，行动不便，而且易诱发多种慢性疾病,是人类健康的杀手，肥胖本身就是一种重大疾病。尤其是1980年代以后，肥胖症引起了社会的广泛关注，对肥胖症的治疗和研究取得了许多新进展，认识有了新提高。
二、肥胖症的诊断
目前尚缺乏统一的肥胖症诊断标准。常采用体重测定法和体脂测定法。
（一）体重测定法
1.体重指数(BMI)
BMI=体重（kg）/身高（m2），是临床上最常用的评价肥胖症程度的指标。在1998年，世界卫生组织（WHO）肥胖顾问委员会按BMI对肥胖症进行了分类。由于人种的不同，在2000年国际肥胖研究协会和国际肥胖工作组共同制定了亚太地区肥胖症与超重的诊断标准，详见表1。
表1 亚洲成人根据BMI对体重的分类
注：*疾病危险：糖尿病，高血压，心血管疾病
2.标准体重计算法
（1）身高＜165cm者，标准体重（kg）=身高（cm）-100；
（2）身高为166～175cm者，标准体重（kg）=身高（cm）-105；
（3）身高为176～185cm者，标准体重（kg）=身高（cm）-110；
（4）标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。
正常人体重波动在±10％左右。标准体重的120％为肥胖症，其中≥120％为轻度肥胖，≥150％为重度肥胖。
（二）体脂测定法
测量方法有水下测定身体密度法、生物电阻抗分析法、超声波检查法、计算机X线断层摄影术(CT)或磁共振显像法(MRI)等多种方法。
体脂测定法准确性高，但操作复杂，可行性差，多应用于临床基础研究中。
(三) 肥胖症的分类
肥胖症相关疾病与脂肪分布密切相关。
根据脂肪分布的不同，临床上提出了“向心性”肥胖和“非向心性”肥胖的概念。
患者的脂肪组织主要分布于腹部皮下和腹腔内，为“向心性”肥胖（也称为腹型肥胖）。这类肥胖更易合并脂代谢紊乱、糖代谢紊乱及心血管疾病。常用测量腰围（WC）、臀围（HC）进行肥胖分类。
腰围（WC）、臀围（HC）测量方法如下：穿薄内衣，测量腰围时，被测量者的双脚分开25～30cm，体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点。测量者坐在被测者一旁，将皮尺紧贴身体，但不能压迫软组织。臀围则通过环绕臀部最突出点测量周径而得到。
中国肥胖问题工作组建议：男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm或男性腰臀围比（WHR）＞0.9、女性WHR＞0.8则为“向心性”肥胖。
科学家们发现，“向心性”肥胖女性的生殖功能更易受到影响。那些WHR＞0.8的腹型肥胖妇女较WHR≤0.8的下半身肥胖妇女相比，月经不规律及闭经的相对危险分别为1.56和2.29；乳腺癌及子宫内膜癌的危险也增加。
三、肥胖症对女性生殖功能的影响
正常月经和生殖功能需要足够的脂肪储存量，但是体重过高和过低都会使生育能力下降。
科学家研究发现肥胖，尤其是“向心性”肥胖，易导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素抵抗是指靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。胰腺代偿性分泌胰岛素增加，形成高胰岛素血症。
胰岛素抵抗可以通过多种机制引起高雄激素血症，影响卵泡的生长和发育。如约75%的卵巢综合征患者合并肥胖。除此之外，肥胖症患者还存在瘦素抵抗(即高循环瘦素达不到其应有的生物学效应)。瘦素通过多种机制阻断卵泡刺激素对卵泡生长的刺激作用，抑制卵泡发育、排卵，导致肥胖妇女生育能力降低。高浓度的瘦素还能抑制卵泡膜细胞产生雄烯二酮，阻止雄烯二酮芳香化作用，减少雌二醇合成，影响子宫内膜发育，从而导致不孕。
有资料表明肥胖对生育能力影响很大，可以导致月经失调、无排卵、不孕、流产、妊娠结局不良等。不孕或生殖功能下降的患者也常表现为肥胖或超重。肥胖妇女出现无排卵和多囊卵巢的几率为35％～60％。BMI为28～33的少女
今后出现无排卵性不孕的几率较BMI为18～22的少女的高2.7倍。肥胖妇女与正常体重的妇女相比，她们在自然周期和不孕治疗周期中的妊娠率均低，甚至诱导排卵率和IVF成功率亦低。肥胖症患者促排卵的过程中，需要促性腺激素量大，排卵率低，甚至影响内膜的生长。可见，肥胖对不孕的治疗结局也存在负面影响。
四、肥胖症对男性生殖功能的影响
肥胖对男性的生育能力也有影响。
近年来美国和英国的科学家们发现，肥胖会降低男性睾酮的分泌，从而降低精子的数量和质量，导致少精子症、精子的活动力下降，影响到男性生殖能力。其中BMI大于或等于30的男性出现不育的可能性，比正常男性高36%。只有体重适中的男性，也就是体重指数在18.5―24.9之间时，精子质量才正常。
除此之外，肥胖还会导致性欲减退、勃起障碍增加。这些因素共同的作用，削弱了肥胖男性的生育能力。
五、改变生活方式、减轻体重是不孕的肥胖症患者的首要治疗措施
改变生活方式可以减轻体重、减轻胰岛素抵抗，而成为不孕的肥胖症患者首要治疗措施，是他们的基本治疗，也是最安全和廉价的有效治疗手段。研究发现体重减轻5％－10％，肥胖症患者生殖内分泌的异常明显改善，纠正胰岛素抵抗,恢复排卵，提高对促排卵药的反应。
减轻体重的方法包括“饮食控制+运动+行为”的综合治疗。以运动、饮食调整为基础，行为改变为关键。以日常生活为基本场合，家庭成员、肥胖者共同参加，创造一个轻松环境，使之持之以恒。
1. 饮食疗法：饮食疗法的目的是通过减少食物中的热卡、对人体摄入的总热量加以控制，以减轻体重。建议每天摄入热能3344～5016千焦耳，可以请营养师进行营养素搭配的饮食。
2. 运动疗法：运动疗法是通过使脂肪组织中储存的三酰甘油分解，其分解释放的脂肪酸作为能量来源被肌肉组织所消耗，使人体对热量的收支呈平衡或负平衡状态，从而达到减少脂肪、控制肥胖的作用。建议采用有氧运动，如慢跑、踏车、游泳等。
运动强度以中等强度最为适宜，低强度运动达不到治疗效果。运动强度一般以心率为指导,即安静时心率+20次／min或者采用年龄预计法，即靶心率(次／min)=170一年龄。每次运动时间至少持续>30 min，每周运动3～5次。运动疗法减重效果肯定，又能增强体质，历来是减重的基本方法。
3. 行为疗法：行为疗法（behavior therapy）是在心理医师的指导、家属的帮助和监督下，使患者逐步自觉地改掉易于引起疾病的心理状态和生活习惯，而代之以有利于疾病治疗的心理状态和生活习惯。
研究发现肥胖患者因为肥胖而愈加的自卑、不愿与人交往、不愿运动以免使自己暴露在大家面前；月经失调、不育使她们对自己的生育能力感到质疑、自卑、抑郁、焦虑，有人甚至自暴自弃，暴饮暴食、不愿运动。
其实，在实际生活中，减轻重量并不是很困难，困难的是保持体重。在心理医师的指导、家属的帮助和监督下，使患者逐步自觉地改掉不良的生活习惯的行为治疗显得尤为重要。
4．其他：通过上述治疗，多数患者能有效地减轻体重，个别无效患者，也可以考虑药物治疗、针灸等治疗。
肥胖症不仅与不孕症密切相关，而且对远期健康造成危害。通过一系列措施减轻体重不仅改善生殖内分泌异常和不孕，也有利于身体健康，提高生活质量。摆脱肥胖，是孕育宝宝的首选，也是健康生活的理性选择。
北京大学人民医院 鹿群
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