据澳新社消息，2015年6月，刘保罗在麦觉理大学医院接受了左膝重建手术，意外死亡。

Paul Lau 生前照片

法医在调查中发现，最有可能发生的情况是，麻醉医生Orison Kim在电脑上打开了刘保罗的电子病例，不慎错把给另一名病人开具的药物输入了刘保罗的病例。

法医说， Kim“没有采取适当的护理和预防措施”，并说 Kim似乎没有在新的处方药计算机系统中得到适当的培训。麦觉理大学医院是在刘保罗去世前一个月推出了新的处方药计算机系统。

法医Teresa O'Sullivan周四建议麦觉理大学举行教育研讨会和成立工作组，接受教训并进行“可能的改革”，以防止这类错误再次发生。

法医建议对电子病历系统中的标签和字段进行修改，以加强对患者的核查方法，她还提议医院应审查向病人提供药物治疗的程序。

调查还发现，医护人员错失了15个机会来纠正这个处方错误，以挽救刘保罗的性命。

法医说，这证明了医护人员“持续缺乏明辨性的思维”，因为他们没有注意到、和对在常规程序中使用这种不寻常的止痛药提出疑问。

法医还说，护士们缺乏“阿片药物的知识”。

法医说，”他的死不会被遗忘”，此案例会被用于改善该医院的工作；不过，死者的家人不希望“他成为人们学习的机会或测试案例，他们希望他活着”。

法庭外，刘保罗的儿子乔纳森（Jonathan ）说他对调查结果感到满意，令他伤心的是在这个过程中有太多的机会来发现错误。

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