钱不是问题，技术也不是问题——就算昂贵的最新技术用不起，国外十多年前的技术总能拿来用吧？
东窗事发后，监管体系的事后处理都会面临法不责众的困难，少数典型杀鸡儆猴，大范围“既往不咎”，作恶风险和成本都很有限。不信任市场，那就付出相应的代价，很遗憾，这就是中国的现实。张煜医生揭开肿瘤治疗的黑幕，解开了我的一个长期疑问：为什么中国癌症死亡率多年来居高不下。
每年的2月4日是世界癌症日，这个不祥的纪念日是2000年由国际抗癌协会发起的。“中国癌症的发病率、死亡率均居全球首位”的消息在这个纪念日前后都会“照例出现”，网上可以查得到。连内容都差不多，主要是批评中国人的饮食习惯如何如何不科学云云。标题都不用改，换个日期就行了。
中国的事搞不好，都怪老百姓自己不争气，雾霾是烧烤摊太多了，股市绿了怪散户不行，所以癌症多了当然是中国人饮食习惯不行。不按照专家的明灯指路，吃出了癌症只能自认倒霉，这没什么可说的。但是，一直让我想不通的是，发病率最高怪我们吃得不科学，那死亡率最高又该怎么解释？中国癌症的死亡率高到什么程度？英国权威医学杂志《柳叶刀》在2018年发布的《2000-2014年全球癌症生存率变化趋势监测研究报告》中对全球各国的癌症五年生存率做了统计。加拿大、日本、澳大利亚是优等生，都超过了80%。欧洲三大国德法英是第二梯队，在70%以上。美国最不争气，仅66%，在发达国家中垫底。而中国是30.9%。这项统计周期比较长，数据也比较旧，或许只能作为参考。但是，最新的进展也不见得有多乐观。2020年12月23日中科院院士、国家癌症中心主任赫捷在国新办的新闻发布会上公布的40.5%。用很官方的表达方式应该是“进步很大，但仍有差距”……第一，“癌症是绝症”的观念在发达国家已经过时了，十来年前的技术水平就可以保证较高的癌症患者生存率。经历了经济高速增长，中国人在医疗领域花的钱并不少。近十年来，政府在公共医疗服务上的财政支出年增长率接近12%，个人的医疗支出年增长率更高，达到了14%，都远超了GDP增速。
由此可见，中国的官方和民间，在求医问药方面花钱并不吝啬。对癌症治疗更是砸了巨资，占全国医疗总费用的20%。但是，重金砸进去的成果堪忧，十年间癌症五年生存率的提高速度仅以每年不到1%的龟速上升。这样的投入产出比是严重不相符的。钱不是问题，技术也不是问题——就算昂贵的最新技术用不起，国外十多年前的技术总能拿来用吧？张医生写的专业术语，非专业人士是看不懂的。但是，基本的意思是可以看明白的。治疗肿瘤中普遍存在：不往好里治，尽往贵里整！所谓宏观数据，无非是微观数据的集成。张医生讲的案例中，多花了十几万却没治死了的“人财两空”，积少成多不就成了医疗支出增长是两位数、癌症五年生存率提高不到一位数的奇异结果吗？财政支出的医疗费用来自税收，个人家庭的自费治疗更是国民的血汗钱，这些钱却没有换来相应水平的医疗成果。可以毫不客气地说，张医生揭露的问题已经是中国医疗系统的恶性肿瘤。这群披着白大褂的饕餮不是白衣天使，而是敲骨吸髓、谋财害命的索命无常。旧上海的帮会有一句黑话，是黑色产业的鄙视链，叫“劝人毒不如劝人嫖，劝人嫖不如劝人赌”。意思是赌博伤财事小、嫖娼伤身事大，而吸毒又伤财又伤身最为缺德。让患者“人财两空”的医生比帮会还不如，他们的“生意”比任何黑色产业更肮脏、更邪恶。那么，这些披着白大褂的恶性肿瘤是怎么滋生出来的？为什么监管机制没有发挥效力，却是张医生以一己之力在对抗呢？张医生在文中反复强调监管，这种“监管焦虑”是可以理解的，但是目前医疗监管体制的有效性也是值得怀疑的。
医疗的技术门槛高、专业性强，外部监管的难度系数本来就很高。而且，以公立为主的医疗体系，对其他社会成员的外部监管有着天然的排斥属性。两者的叠加导致医疗体系的“黑箱效应”，外人难窥究竟，即使发现了异常的现象，也难以加以干预。最显而易见的是专业人员的集中度极高，“内部人管理”难以突破。2020年国家卫健委公布全国医师数量为386.7万人，十几亿人口中就这不到400万人掌握了医疗专业知识。而这些人基本上集中在公立医疗体系和医疗行政管理体系中。而且，医疗行业高度细分，细分到治疗癌症的领域能够有足够技术水准和声望实施监督的从业人员又有多少呢？为数不多的行业精英集中在垂直封闭的公立医疗系统中，“内部人管理”的弊端是难以克服的。而且，中国医疗监管体系结构单一。除了行政监管体系以外，只有同样封闭、垂直的公立医保体系。除此以外市场化的评级机构、商业保险高度不发达，舆论监督缺乏技术和其他背景支持，都难以起到监督作用。张医生这样的义举是代替不了长期监督机制的，问题会在封闭体系内积弊成山后。东窗事发后，监管体系的事后处理都会面临法不责众的困难，少数典型杀鸡儆猴，大范围“既往不咎”，作恶风险和成本都很有限。一轮自上而下的监管强化，直到漏洞再把“强化”转为弱化。这套回摆机制是很有韧性的。不仅是医疗领域，几乎所有行政主导的“强监管体制”都是如此运作的。每一次监管强化最后都会沉淀出效率下降，而不是监管对象的实质改善。——如果目前的监管体系有效，也不至于到了今天这种田地。2019年以来，中国的癌症发病人数已经突破400万，随着老龄化程度加深，2024年可能达到500万以上。就算五年死一半的死亡率，癌症患者总量也要突破1000万。庞大的数量，再加上数千亿元的巨大利益。要靠高度集中、垂直封闭的监管体系实施有效的监管体系去实现大幅改善的目标，能有多少指望呢？
然而，除了行政监管之外，目前看来也没有什么别的现实措施。因为，另一种约束机制在中国社会缺乏普遍支持，那就是市场竞争。让医疗行业回归服务业的本色，靠市场化的行业竞争来约束从业人员的行为，同时培育市场的监管机制参与，作为行政监管的补充。然而，这在高度行政依赖的中国社会、高度敏感的医疗领域，是很难实施的。因此，张医生揭露的问题，二十年后还是问题，留待二十年后另一位义愤填膺的良心医生再来揭露吧。离市场越远、离行政监管越近的行业，问题也越多，这并不是什么秘密。医疗、教育、房地产等等，莫不如此。但是，不信任市场，那就付出相应的代价，很遗憾，这就是中国的现实。
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