案件回顾
一名叫Aishwarya Aswath的小女孩，今年只有七岁，是Morley小学三年级的学生。
她是一个非常活泼开朗的女孩，梦想着长大以后可以当一名老师。
然而，她的梦却碎在了七岁这年。
在不久前的那个周五，突发高烧的她被父母送到了珀斯儿童医院。
即使父母多次催促医生护士，告诉他们自己的女儿情况非常不好，可是没有人理会他们。
终于在等待了两个小时以后，医生过来了。然后给女孩做了心肺复苏术，可是几分钟后医生通知父母，他们的女儿不治身亡了。
为此微珀斯也做过详细的报道：
2021-04-06
2021-04-07
2021-05-10
案件各个调查阶段简述
第一阶段
事情发生以后，Aishwarya的父母难以接受这个消息，当时没有任何人去主动联系他们，他们希望得到有关部门回应。
西澳卫生部长Roger Cook要求卫生部门紧急通报情况并作出回应，并承认Aishwarya的死是医院某种程度上的忽视所造成的。
医院方面也为Aishwarya的父母提供他们所需一切信息。
第二阶段
5月2日，Aishwarya的父母在医院门口以抗议绝食的方式希望得到女儿去世的答案。
儿童和青少年保健服务首席执行官Aresh Anwar对Aishwarya的死亡做分析。
Aishwarya的父母希望有关部门能对他们女儿的死亡进行外部调查。同时他们将继续以绝食的方式抗议，直到拿到真实的报告。
第三阶段
反对党卫生部发言人Libby Mettam意识到当前卫生系统内部的调查仍旧不够充分，希望能够进行独立的外部调查。
西澳州长麦高文对于Aishwarya的遭遇虽然感到同情，但是他不赞成对此事件进行新的调查。
他表示，Aishwarya的父母会在5月12日之前收到死因分析报告，裁判官也会对此进行调查。
最新报道
报告显示，虽然人员配置、政策和设备故障等方面的问题可能导致了7岁Aishwarya Aswath的死亡，但是西澳副州长兼卫生部长，同时也是珀斯儿童医院院长的Roger Cook表示会继续调查，同时也决定继续留职院长之职。
儿童和青少年健康服务部主席Debbie Karasinski在周三发布报告后，辞去了职务。
但是，首席执行官Aresh Anwar表示，他的辞职申请被西澳州卫生部CEO的David Russell-Weisz拒绝。
Aresh Anwar说，“我们的部门正在追求卓越的目标，我致力于将其贯彻到底”。
“目前，CEO希望我继续担任这个职务。我们的珀斯儿童医院将朝着我们追求的目标迈进一大步。” Debbie Karasinski说。
“我们有责任心和责任感，我们非常认真地对待工作并且已经向前迈进了一大步，并且对自己的工作进行了反思，我们致力于走一条卓越的道路。”
Roger Cook说，最终负责的机构是卫生服务提供部门及其医董会，并且在周三的新闻发布会上，Roger Cook对Aresh Anwar的辞职表示出质疑。
他说：“我们需要做的是继续致力于改善卫生服务。”
该报告的一部分已于周三提交到国会，该报告概述了Aishwarya死后的那个晚上，珀斯儿童医院就出现的问题所提出的见解。
该报告发现，Aishwarya死于与甲组链球菌有关的感染。
无分流政策
也许最令人发指的是，该医院缺乏明确的分诊程序。
Aishwarya到达珀斯儿童医院急诊室时被视为非紧急4类患者。
尽管她的父母在病情恶化时恳求工作人员医治他们的女儿，但最终她们的女儿等了两个小时才被医生接诊。
报告表明：“该医院缺少分类程序政策，其中包括急诊患者的分类、评估和护理管理的最低实践标准，导致医院无法识别该患者的临床状况”。
医院工作人员也未能识别出Aishwarya体温异常，并且缺乏认识她身体状况的知识、技能和能力。
Aishwarya的护理延误也可能部分是由于其父母的文化水平。
报告发现：“工作人员没有意识到各个家庭的语言和文化水平的差异，出现沟通不畅的情况，导致临床干预的延迟，”。
人员配备和设备
该报告显示，自去年10月以来，由于人员配备问题，高级临床医生对患者的安全十分担忧。
调查发现，由于该医院没有病假，同时高级护士将更多的时间花在前线而不是在病人候诊上，因此出现了工作人员减少的情况。
晚上的候诊室护士也被分配给了复苏小组，这导致候诊室无人值班。
报告发现：“因为这种情况，最终导致了护理、重新评估的延迟。”
相关文章的另一个建议是让珀斯儿童医院为其急诊科购买一台新的血气检测仪。
该报告发现，该医院能连续工作的血气检测仪比较少，使得Aishwarya在进行复苏时无法第一时间读取血气，最终可能导致干预延迟或读数不准确。
Roger Cook说，该报告并未将任何责任归咎于个人，但是该医院却是可以避免小女孩的死亡的。
Roger Cook说，很明显，Aishwarya和她的家人被压倒了，Aishwarya在医院并没有得到她所需要的照顾。
他向她的家人道歉，并表示将尽其所能确保一切不再发生。
该报告中的11条建议都将被采纳，其中最重要的建议是对珀斯儿童医院急诊科的独立调查建议。
他家族的代表、社区委员会主席Suresh Rajan说，他们将花两天时间来理解这份报告，并在周四下午作出回应，但从表面上看，调查结果不是很令人满意。
“当报告到达时，它代表着我们与这个小女孩的最后联系。你可以想象，她的父母是非常难过的。她虽然不是我的女儿，但我也很难过”他说。
反对派卫生部发言人Libby Mettam对独立调查表示赞成，但表示还需要详细调查Aishwarya的死因，以及自2020年1月以来医院发生的其他20起被称为SAC1的重大事件背后的情况。
END
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