惨剧的发生
简简单单的一个常规膝关节手术...怎么会惨死在手术台上？原来是医生护士一起搞了个大乌龙，代价就是一条人命。
死者是54岁的华裔男子保罗·刘Paul Lau，爱好滑雪，育有两个子女。
因为他想重返滑雪场，所以他前往麦考瑞大学医院Macquarie University Hospital重建左膝前交叉韧带。
刘先生的手术很成功，他被送去康复。他平时很少使用止痛药，因此打算开一些羟考酮和扑热息痛片剂止痛。
原本以为休息休息就可以出院了，没想到不幸却发生了...短短10小时，这位平时健朗的54岁老人因麻醉药物过量死亡。
责任的追究
本周一，刘先生死因聆讯在悉尼格利贝死因裁判法庭（Glebe Coroner's Court）举行。
调查之后发现，刘先生的病例与另一位患者的病历弄混了，所以他被开处了芬太尼（fentanyl）贴片和芬太尼病人自控镇痛泵（patient-controlled pump），导致他于因多种药物中毒而死。
协助验尸官的律师爱德华兹（Kirsten Edwards）称，“医护人员错失了超过15次机会，他们本可以发现之前的开方错误并挽救刘先生的生命。”
“弄混药的麻醉师当晚回到医院，就发现刘先生被开处了芬太尼，但却以为这是别人开给他的。”
波波菜看到这里就傻眼了...澳洲的医院有那么儿戏的吗？
“护士和药房人员也没有注意到这个错误，他们而后受到纪律处分。”
“这只是一个简单的日间手术，他希望次日出院。然而他死了。”
调查指出，刘先生手术的麻醉师是金（Orison Kim）医生。这是当天进行的倒数第二台手术，而一名患有慢性疼痛的棘手病人接下来做了手术。
这位化名“GS太太”的病患接受髋关节置换术，并使用起效慢的芬太尼贴片止痛。
聆讯中，金医生提供证词称，由于忘开处刘先生术后的输液药物，在GS太太做手术期间，他打开了刘先生的电子档案。
金在调查时提供的证词里称，他在系统里面输入输液的名称，电脑随后记录下三分钟的空白时间。金医生称，他当时可能因监控GS太太的血压和心率而分心了。
当他回到电脑上时，他误以为打开的是GS太太的病例，便开始输入她术后的要用的药。
但是，作为一名职业的麻醉师，对于病人所需要的药物种类和剂量，心中应该有个数啊...如果系统里面的信息与现实情况不符，就应该三思而后行。
毕竟，真正下手去治疗病人的医生，而不是系统里面的几行字。
金医生承认，当晚他从下拉菜单中选择了“会诊医生的决定”选项，无视一些关于阿片类药物剂量、药物相互作用和重复用药的警示信息。
调查显示，这才是金医生第三次使用新的病患管理电脑软件，他接受过5分钟的培训。
15次的机会
直到午夜，金医生酿成的致命错误才被查出。证据显示案发当晚病房非常忙碌，一名初级护士查看刘先生情况时发现他没有反应，呼吸微弱。
护士向他人求助，当她回房时发现刘先生已经没有了脉搏，赶来的急救团队也不知道刘先生可能使用了过量的阿片类药物。
私人经营的麦考瑞大学医院此后进行了多次内部听证和调查，两名护士在返岗前受到了纪律处分和正式检讨，第三名护士已经离开医院。
“这是挽救刘先生生命的最后一次机会，大好机会却被错失了。”
“15次机会很多，我认为没有人能明确指出错在哪一次，因为有许多机会都错过了。”
爱德华表示，参与刘先生治疗的所有医护人员都承认犯了错误，非常严重的错误。
刘先生的儿子Jonathan在法庭外谈到了这件事对家庭的打击，他说“所有的情绪都再次涌现，我很难走出来。”
澳洲医疗事故
说起在澳洲发生的医疗事故，就不得不提起最近政府部门发布的一份澳洲公众健康服务报告。
里面的数据更是让人感到害怕...
报告显示，南澳公立医院已发生11起严重的医疗事故，其中有三起事故将手术器械留在患者体内，四名患者因此而自杀，达到五年来最高纪录。
另外还有一起事故 “搞错病人，以及搞混病情，而导致病人死亡，或永久严重身体机能受损”，目前这起案例的具体情况未知。
不少的案例当中包括了导致病人死亡或永久伤残，以及涉事医院等信息还尚未公布，是否确实由手术导致也在调查中。
从上图的数据看，医疗事故的次数也是越来越多...新州以34起警示事故位居榜首，维州16起，昆州15起，南澳11起。
报告中列出了26起事故均是手术用具或器械被留在患者体内，并需要再次手术以拿出遗留物。
其他的严重事故还包括9宗怀孕或生产期间孕妇死亡，7宗给病人输错血的案例。
报告也指出2016到17年度在南澳医院急诊科患者等待时间在全国范围内情况最糟糕。
所有需心肺复苏抢救的病人只有67%的严重急救病人在“黄金十分钟”内得到救治，然而，需要在30分钟内抢救的“急救病人”中，只有52%及时得到了相应治疗。
候诊时间长
报告中还公布了澳洲各地医院的病人平均等待时间。新州公立医院急诊部的等待时间是全澳最短的，在目标时间范围里，可以有4到5名病人就诊。
就全澳而言，2016-17财年期间，73%的急诊部病人能在适当的时间内就诊，维州的比例为73%，新州高达81%，是仅有的达到或超过全国平均水平的州，表现最差的是北领地（61%）以及首都领地（62%）。西澳何南澳是64%，塔州是65%。
在全澳范围里，50%的非紧急手术病人能在38天内等到手术，在258天内等到手术的比例则为90%。
新州的等候时间最长，90%的病人在327天等到内科手术。
大家都知道在国外看病难...
但没想到看个病还会死！
这日子还怎么过呀...
编辑：波波菜
素材来源：9News, 新快网, Sydney Morning Herald, 阿德莱德bbs, 外媒
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